ACCIDENTE CROTHALICO

ACCIDENTE CROTHALICO

El emponzoñamiento crothálico se caracteriza por acción de su venina esencialmente neurotóxica y hemolítica. Por esta razón este tipo de emponzoñamiento lo clasificamos: asintomático, moderado y grave.

Manifestaciones locales:

Son generalmente escasas estando representadas la mayoría de las veces por malestar general, postración, cuadro de sudoración, nauseas, vomito, somnolencia o intranquilidad y sequedad en la boca.

Puntos de inoculación: Se observan con frecuencia los orificios de inoculación, como pequeñas punturas que se tornan congestivas y rojizas.

Dolor: Este se caracteriza por ser muy intenso al inicio y frecuentemente se irradia siguiendo los trayectos nerviosos y tiende generalmente a disminuir a medida que evoluciona en el tiempo el accidente crothálico, para aparecer una clínica de adormecimiento, hipoestesia, pesadez y parestesia en la zona donde se localiza el emponzoñamiento.

Edema: Se observa un aumento de volumen inmediato en el sitio de inoculación de la venina crothálica, este edema es de aspecto blanquecino o eritematoso, caliente discretamente blando y poco doloroso a la palpación, raramente se observan zonas de equimosis o necrosis.

Ptosis Palpebral: Es debida a la acción directa sobre las terminaciones nerviosas provocando caída de los parpados, estrabismo, diplopía y parestesia peribucal

Manifestaciones generales:

Manifestaciones Clínicas:

Efectos Sistémicos: Midriasis paralítica, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, fascies de Rosenfeld, signo de “cuello roto”, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis.

Otros: Compromiso de la función hepática, alteración leve a moderada de los tiempos de coagulación.

Síndrome neurotóxico: Los síntomas neurológicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas. En los casos moderados las primeras manifestaciones incluyen debilidad, mareo, nauseas, vómitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfonía, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis.

En los severos la clínica se manifiesta con parálisis de la musculatura del cuello, de la musculatura intercostal y del diafragma. Esto se traduce en insuficiencia respiratoria y en su estado avanzado la paralización total del sistema respiratorio; lo que provoca la muerte por asfixia mecánica.

El veneno actúa sobre las placas neuromusculares de forma similar a la inhibición de las terminales pre y post sinápticas similar a la acción del curare, impidiendo la liberación de acetilcolina, originando un bloqueo mioneuronal en la transmisión del impulso nervioso a dicho nivel, parálisis muscular, con parálisis respiratoria y muerte

Efectos cardiotóxicos: Con disminución del gasto cardíaco y arritmias. Daño a la célula endotelial capilar, produciendo edema, ruptura y fuga al tercer espacio de plasma y eritrocitos. Produciendo hemoconcentración, hipoproteinemia y disminución del volumen circulatorio. Puede existir daño por polipétidos no enzimáticos de bajo peso molecular, destruyendo la membrana basal endotelial, y matriz perivascular extracelular, destruidas por metaloproteinasas ( enzimas que contienen zinc con peso molecular entre 20,000 y 100,000 daltons), permitiendo la fuga de eritrocitos.

Efectos miotóxicos: Las enzimas proteolítica representan una acción directa en la miolisis y necrosis de las fibras musculares, con la aparición de mioglubinemia y mioglobinuria y el aumento de la Creatinfosfoquinasa, Deshidrogenasa láctica y Alaninotranferasas

Complicaciones y Pronóstico:

a. Hipoxia.

b. Insuficiencia respiratoria

c. Infecciones del área de mordida

d. Falla renal aguda

e. Síndrome de nefrona intermedia

f. El pronóstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Indicaciones y modo de uso de SAO Polivalente

Clasificación del accidente Crotálicos

Con base en las manifestaciones clínicas, los emponzoñamientos crotálicos se pueden clasificar en:

Moderado:

Caracterizada por la presencia de señales y síntomas neurotóxicos discretos, de aparición precoz, con alteración en el color de la orina ( coluria ) y mialgia discretas.

Grave:

Las señas y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos ( fascies miasténicas, flacidez muscular), una mialgia intensa y generalizada, la orina colérica de aspecto oscura, puede presentarse oliguria o anuria.

Tratamiento:

1. Remitir al 3º ó 4º nivel para monitorización neurológica y renal en Unidad de Cuidado Crítico mínimo por 48 horas.

2. Suspender vía oral.

3. Oximetría.

4. Hoja neurológica estricta.

5. Gases arteriales según compromiso respiratorio y/o renal.

6. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubación orotraqueal e iniciar ventilación asistida.

7. Terapia Respiratoria Intensiva.

8. Solicitar niveles séricos de Creatino-fosfoquinasa, Aspartato y Alanino-transferasas (Transaminasas GO y GP), ionograma, tiempos de coagulación, parcial de orina y pruebas de función renal.

9. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina ó Metronidazol en pacientes alérgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir gérmenes Gram negativos.

10. Analgesia con Acetaminofén, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES.

11. Profilaxis antitetánica previa neutralización del veneno con pruebas de coagulación normales.

12. Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil- pirrolidona)

13. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver indicaciones de uso.

Se debe diluir en dextrosa 5% o Solución salina 250 – 500 ml en adultos y 125 – 250 ml en niños y administrar en infusión endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusión promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusión.

14. Comuníquese con el Centro de Información Toxicológica.

Crotálicos Dosis:

La dosis inicial del suero debe ser en cantidad suficiente para neutralizar 75 mgrs. de venina crothálica. Es de resaltar que 1 cc. de suero neutraliza 1,5 mgrs. de venina crotálica.

Asintomático: No administrar suero antiofídico polivalente

Moderado: Administrar por vía endovenosa dos kits ( 10 frascos/ampollas ) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 150 mgrs. de venina bothrópica.

Grave: Administrar por vía endovenosa cuatro kits ( 20 frascos/ampollas ) de suero antiofídico polivalente diluido en 300 ml de solución fisiológica al 0.9 %, en un Solucet para ser pasado en un tiempo no menor de tres horas. Con el objetivo de neutralizar 300 mgrs. de venina bothrópica.

Dosis complementarias

Se puede administrar una dosis más un kits ( 5 frascos/ampollas ) a las 6 horas posterior de haber culminado la sueroterapia inicial si persiste el cuadro clínico neurológico y los exámenes de laboratorio alterados, con el objetivo fundamental de neutralizar la venina que aún sigue circulando y que continué consumiendo el fibrinógeno plasmático.

Analgesicos: La utilización de ellos esta representado principalmente con los fármacos tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y Diclofenac sódico ( 75 mgrs ), diluido en solución al 0.9 % y por vía endovenosa. Los analgésicos tipo opiáceos si se utilizan debe ser bajo estricta vigilancia médica, ya que pueden ocasionar depresión del centro respiratorio y enmascarar el cuadro clínico.

Antibiótico terapia: El último punto del tratamiento es la pauta antibiótica a seguir, solo esta indicado en aquellos casos donde se sospeche que el área del emponzoñamiento esta contaminada previamente o por la clínica que se desarrolle siguiendo criterios médico se considera herida infectada, y por tanto hay que prevenir la infección de los tejidos por los gérmenes más frecuentes en la boca del animal ( Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Salmonella, Clostridium, etc. ), además de los gérmenes que pudiesen existir en la piel del paciente y los de la boca del sujeto que succionó la herida. Se sugiere el uso de antibióticos que cubran las cepas gram positivo y negativo, así como anaerobios.; Puede considerarse como fármaco de primera elección la combinación amoxicilina-ácido clavulánico.

Diuréticos osmóticos: En presencia de oliguria se sugiere utilizar Manitol al 18 % a dosis de 2.4/kg de peso, por via endovenosa con el objetivo de disminuir la reabsorción tubular de mioglobina y de esta manera aumentar la diuresis.

Bicarbonato de sodio: En caso de la presencia de rabdomiolísis su sugiere la administración de 60 mEq/l de bicarbonato de sodio por vía endovenosa con el objetivo de impedir la disociación del los fragmentos de mioglobina hacia un elemento dañino a los túbulos renal.

Elevación del miembro: donde sucedió el accidente ofídico, vendaje con vendas blandas y realizar movilización activa y pasiva precoz.

Ventilación Asistida: en presencia de Insuficiencia Respiratorio Aguda